FICHE  D’INSCRIPTION

Nom :   Prénom :

Date de naissance:             /  /

Club :

Adresse: Numéro et rue,      

Code postal :              Ville :

Téléphone :       Portable :

Email :

Circuit V.T.T :                 25 Kms. 40 Kms. 50 Kms. 65 Kms.

TARIFS: Licenciés F.F.C.T :    3,00 €.       Autres  5.00 €.     Repas + 7.00 €.

Parcours pédestre:     12 Kms.        3,00 €.                  Repas + 7.00 €.

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FEUILLE  DE  ROUTE

Club organisateur : LES CYCLOS RÉUNIS DE MADIC.     Tél. 06 88 45 41 11

Nom de l’épreuve :    Sumène Artense VTT Tour

Date et lieu de l'épreuve : 02 Mai 2010, à Antignac (Cantal)

Nom :   Prénom : Age :

                      Sexe:      Masculin  Féminin

Licence F.F.C.T. :         Oui. Non

Circuit V.T.T :                 25 Kms. 40 Kms. 50 Kms. 65 Kms.

Parcours pédestre:     12 Kms.

Heure de départ : ............................ Heure d'arrivée: ...............................

Signature ou cachet du club organisateur

 

 
Tarifs : Pour les licenciés F.F.C.T. 3€.  Autres:  5€.  (randonnée + ravitaillement):  repas + 7€.

Gratuit pour les moins de 18 ans (sauf repas 7€)
Ordre : Cyclos Réunis De Madic

Faire parvenir à :
Mr. Jean Claude Righetti
  311, rue des Cayres
15270 LANOBRE
Tél. 06 88 45 41 11
 
Accompagné du règlement par chèque et de l’autorisation parentale pour les mineurs.